DATOS PERSONALES
Nombre:Direccion:
Teléfono:
E-mail:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Altura:
Estado civil:
Número de hijos:
Profesión:
Nacionalidad:
Religión:
Situación familiar:
DATOS MÉDICOS
Obesidad:
Otras enfermedades:
Pérdida de peso:
Personalidad:
Se estresa con facilidad:
Ha sufrido depresión:
Enfermedad alimentaria:
Intervención médica:
Toma fármacos:
Alergias:
Otras enfermedades:
RUTINAS
Horas de sueño:
Duerme la siesta:
Cambio apetito:
Alteraciones gusto u olfato:
Problemas de masticación:
Problemas de deglución:
No come:
Dieta milagro:
Dieta terapéutica:
Suplementos:
Comidas diárias:
Hace la compra:
Cocina:
CUESTIONARIO DEPORTIVO
cardio :No
Dolor Pecho: No
Dolor Pecho Reposo:
Sufre Mareos: No
Medicación para HTA: No
Lesiones: No
Razones no realizar actividad: No
¿Cuál?:
Más de 65: No
embarazada:No
Has fumado?:No
Fumas ahora?:No
Num de cigarros:
Años fumando?:
Dejo de fumar?:
Dolor Pecho: No
Dolor Pecho Reposo:
Sufre Mareos: No
Medicación para HTA: No
Lesiones: No
Razones no realizar actividad: No
¿Cuál?:
Más de 65: No
embarazada:No
Has fumado?:No
Fumas ahora?:No
Num de cigarros:
Años fumando?:
Dejo de fumar?:
Deporte anteriormente?:No
Nivel deporte anterior:
Deporte actual:No
Nivel Actividad:
Frecuencia deporte:Esporádicamente
Centro anterior?:No
Le costaba?:No
Actividad laboral?:Si
Objetivo:
Como nos ha conocido?:Amigos/familiares
Modo conocer:
cardio :S
Dolor Pecho: S
Dolor Pecho Reposo:
Sufre Mareos: S
Medicación para HTA: S
Lesiones: S
Razones no realizar actividad: S
¿Cuál?: l
Más de 65: S
embarazada:S
Has fumado?:S
Fumas ahora?:N
Num de cigarros:
Años fumando?:
Dejo de fumar?:1
Dolor Pecho: S
Dolor Pecho Reposo:
Sufre Mareos: S
Medicación para HTA: S
Lesiones: S
Razones no realizar actividad: S
¿Cuál?: l
Más de 65: S
embarazada:S
Has fumado?:S
Fumas ahora?:N
Num de cigarros:
Años fumando?:
Dejo de fumar?:1
Deporte anteriormente?:S
Nivel deporte anterior:
Deporte actual:S
Nivel Actividad:p
Frecuencia deporte:A
Centro anterior?:S
Le costaba?:S
Actividad laboral?:N
Objetivo:o
Como nos ha conocido?:A
Modo conocer:e
